Bilan scanner avant TAVI
1 Introduction
Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) est devenu une alternative majeure au remplacement valvulaire aortique chirurgical chez les patients à risque élevé ou intermédiaire, et désormais chez certains patients à risque faible, selon les recommandations récentes.
Dans ce contexte, le scanner cardiaque et thoraco-abdomino-pelvien est un examen pivot de la planification TAVI. Il permet :
- de confirmer l’anatomie de la valve aortique et de l’anneau ;
- de choisir la taille et le type de prothèse ;
- d’évaluer les voies d’abord (fémorales, iliaques, sous-clavières, carotidiennes, voire transaortiques) ;
- de dépister les contre-indications anatomiques ou les facteurs de risque de complications (rupture annulaire, obstruction coronaire, dissection, complications vasculaires…).
2 Objectifs du scanner avant TAVI
On peut résumer les objectifs en quatre grands axes :
- Analyse anatomique de la valve aortique et de l’anneau
- Étude de la racine aortique et des coronaires (position, hauteur)
- Évaluation de l’aorte (ascendante, crosse, descendante)
- Analyse des voies d’abord périphériques (artères fémorales, iliaques, sous-clavières, parfois carotidiennes)
3 Préparation du patient
3.1 Indications et contexte
Le scanner est réalisé chez tout patient candidat à un TAVI, sauf rare contre-indication formelle au contraste iodé ou impossibilité majeure :
- allergie au produit de contraste iodé non contrôlable ;
- insuffisance rénale terminale sans dialyse ou refus de dialyse ;
- impossibilité de coopération ou de contention malgré les adaptations.
3.2 Évaluation rénale et risque lié au contraste
Avant l’examen :
- Bilan biologique :
- créatininémie ;
- DFG estimé.
- Recherche de facteurs de risque de néphropathie de contraste :
- diabète ;
- néphropathie préexistante ;
- déshydratation ;
- traitements néphrotoxiques (AINS, certains antibiotiques, etc.).
Mesures de prévention possibles selon le profil du patient :
- hydratation orale ou IV adaptée ;
- adaptation de certains traitements (par ex. metformine, AINS).
3.3 Gestion du rythme cardiaque
Les patients TAVI sont souvent âgés, parfois en fibrillation atriale ou porteurs de troubles de conduction.
- Le scanner de planification TAVI est généralement réalisé sans bêta-bloquants systématiques, car :
- la fréquence cardiaque n’a pas besoin d’être aussi basse que pour une coronarographie CT dédiée ;
- l’objectif est surtout anatomique (anneau, racine, voies d’abord).
- Si une évaluation coronarienne détaillée est souhaitée, certains centres peuvent utiliser :
- bêta-bloquants oraux ou IV si FC élevée et absence de contre-indication ;
- dérivés nitrés sublinguaux.
4 Protocole scanner : acquisition
4.1 Matériel et technique d’injection
- Scanner multibarrette :
- au minimum 64 coupes ;
- idéalement ≥ 128 pour de meilleures reconstructions temporelles et spatiales.
- Injection de produit de contraste iodé :
- volume typique : 70 à 100 mL (adapté au poids et au DFG) ;
- débit : 4 à 6 mL/s via un cathéter veineux de bon calibre ;
- suivi d’un flush de sérum physiologique (20 à 40 mL).
Le déclenchement se fait par :
- bolus-tracking (ROI dans l’aorte ascendante), ou
- test bolus avec courbe densitométrique, selon les habitudes du centre.
4.2 Champs d’acquisition
On distingue en pratique deux grandes étapes (qui peuvent être combinées dans un protocole optimisé) :
- Acquisition cardiaque centrée sur la valve aortique :
- du cœur (ou au minimum de la racine aortique) jusqu’à quelques centimètres au-dessus de l’aorte ascendante ;
- synchronisée à l’ECG (mode prospectif ou rétrospectif selon la machine et le protocole) ;
- reconstruction multiphasique possible si besoin.
- Acquisition thoraco-abdomino-pelvienne :
- de la crosse aortique jusqu’aux artères fémorales au niveau des cuisses ;
- non synchronisée ECG ;
- réalisée en phase artérielle.
4.3 Synchronisation ECG
- Étape cardiaque :
- ECG-gated pour :
- une mesure précise de l’anneau aortique ;
- une analyse de la dynamique valvulaire ;
- une évaluation de la hauteur des ostia coronaires en phase appropriée.
- ECG-gated pour :
- Étape aorto-iliaque :
- non ECG-gated ;
- acquisition artérielle simple.
5 Analyse de la valve aortique et de l’anneau
5.1 Type de valve
Le scanner permet de distinguer :
- Valve tricuspide :
- la plus fréquente ;
- trois cuspides symétriques.
- Valve bicuspide :
- relativement fréquente, surtout chez les sujets plus jeunes ;
- fusion de deux cuspides, présence éventuelle de raphé ;
- calcifications souvent asymétriques.
Cette distinction est importante pour :
- le choix du type de prothèse ;
- l’évaluation du risque de fuite paraprothétique, de malapposition ou de rupture.
5.2 Mesures de l’anneau aortique
Les mesures sont réalisées sur une reconstruction multiplanaire (MPR) en définissant le plan de l’anneau (ligne joignant les insertions des cuspides aortiques).
Paramètres principaux à relever :
- Diamètre minimal (mm) ;
- Diamètre maximal (mm) ;
- Diamètre moyen (approximation circulaire) ;
- Périmètre de l’anneau (mm) ;
- Aire de l’anneau (mm²).
Ce sont ces valeurs qui servent au dimensionnement de la prothèse (ballon-expansible ou auto-expansible), selon les tableaux de sizing spécifiques à chaque fabricant.
5.3 Calcifications valvulaires et annulaire
L’analyse des calcifications est cruciale :
- Localisation :
- cuspides ;
- jonction sino-tubulaire ;
- LVOT (Left Ventricular Outflow Tract) ;
- autres structures adjacentes.
- Importance :
- volume et densité (évaluation visuelle ou semi-quantitative) ;
- répartition symétrique ou asymétrique.
Objectifs :
- anticiper le risque de rupture annulaire en cas de surdimensionnement ou de forte post-dilatation ;
- anticiper le risque de fuite paraprothétique ;
- guider la nécessité éventuelle de pré- ou post-dilatation.
6 Racine aortique, coronaires et LVOT
6.1 Racine aortique
Mesures habituelles :
- Diamètre des sinus de Valsalva ;
- Diamètre de la jonction sino-tubulaire ;
- Diamètre de l’aorte ascendante proximale.
Intérêts :
- dépister un anévrisme ou une dilatation significative ;
- évaluer la compatibilité avec certaines prothèses ;
- anticiper les risques de mismatch ou de malposition.
6.2 Hauteur des ostia coronaires
La hauteur des ostia coronaires est un paramètre clé pour le risque d’obstruction coronaire lors de l’implantation :
- mesure de la distance entre le plan de l’anneau aortique et l’ostium de la coronaire droite ;
- mesure de la distance entre le plan de l’anneau et l’ostium de la coronaire gauche.
En pratique :
- une hauteur < 10–12 mm est généralement considérée comme un facteur de risque élevé d’occlusion coronaire lors du déploiement, particulièrement :
- avec des valves ballon-expansibles ;
- en présence de cuspides très calcifiées et volumineuses.
Il faut aussi évaluer :
- la morphologie des sinus de Valsalva (largeur, symétrie) ;
- la position et le trajet des coronaires (anomalies de naissance, trajet intramural, etc.).
6.3 LVOT (Left Ventricular Outflow Tract)
Pour le LVOT, on recherche :
- dimensions (diamètres et aire) ;
- présence de calcifications, notamment au niveau du septum.
Intérêt :
- les calcifications du LVOT, surtout septales, augmentent le risque de rupture en cas de surdimensionnement de la prothèse ou de post-dilatation agressive.
7 Aorte thoracique : crosse et aorte descendante
Sur l’aorte thoracique (ascendante, crosse et descendante), on évalue :
- Athérome :
- plaques molles ou calcifiées ;
- ulcérations.
- Anévrismes ou dilatations segmentaires ;
- Dissections ou ulcères pénétrants ;
- Tortuosité importante.
Intérêts :
- pour une éventuelle voie d’abord transaortique ;
- pour évaluer le risque de migration des guides et des cathéters lors de la procédure.
8 Étude des voies d’abord périphériques
L’analyse des voies d’abord périphériques est une partie essentielle du bilan scanner pré-TAVI.
8.1 Voie transfémorale (voie de référence)
La voie transfémorale est la plus fréquemment utilisée. Le scanner doit analyser de façon systématique :
- les artères iliaques communes ;
- les artères iliaques externes ;
- les artères fémorales communes ;
- si besoin, le début des artères fémorales superficielles.
8.1.1 Paramètres à relever
- Diamètre luminal minimal (mm) :
- Critique pour savoir si les gaines de TAVI peuvent être introduites (souvent besoin de ≥ 5,5–6 mm selon la prothèse et le système de largage).
- Calcifications :
- circonférentielles vs excentrées ;
- longues plaques calcifiées ou segments courts.
- Tortuosité :
- tortuosité modérée vs extrême, pouvant compliquer l’avancement du matériel ;
- association avec calcifications, augmentant le risque de dissection ou de rupture.
- Sténoses / occlusions :
- sténoses significatives pouvant nécessiter une revascularisation préalable (angioplastie, stent) ;
- occlusions longues contre-indiquant la voie transfémorale directe.
8.1.2 Conclusion sur la voie transfémorale
La synthèse doit permettre de classer la voie transfémorale comme :
- favorable ;
- délicate mais possible, avec précautions (ex. pré-dilatation, endoprothèse préalable) ;
- défavorable / contre-indiquée, nécessitant une voie alternative.
8.2 Voies d’abord alternatives
En cas de voie transfémorale défavorable, d’autres accès sont envisagés :
8.2.1 Voie sous-clavière / axillaire
Le scanner analyse :
- le diamètre luminal ;
- les calcifications ;
- la tortuosité du segment proximal ;
- les rapports anatomiques avec les structures adjacentes.
8.2.2 Voie carotidienne
Le scanner permet :
- d’évaluer le diamètre ;
- de détecter des sténoses ou plaques d’athérome ;
- d’anticiper le risque embolique ou les difficultés techniques.
8.2.3 Voie transaortique
Elle nécessite :
- une évaluation précise de l’aorte ascendante :
- diamètre ;
- calcifications (notamment « porcelaine aorta ») ;
- distance par rapport au sternum, importante si une mini-sternotomie est envisagée.
Le scanner fournit ainsi une cartographie complète des voies d’abord potentielles et aide la Heart Team à hiérarchiser les options.
9 Complications potentielles et facteurs de risque visibles au scanner
Le scanner pré-TAVI permet d’identifier plusieurs facteurs prédictifs de complications :
9.1 Risque de rupture annulaire
Facteurs contributifs :
- Surdimensionnement important de la prothèse par rapport à l’anneau mesuré ;
- Calcifications massives de l’anneau ou du LVOT ;
- faible compliance de l’anneau (visuellement très rigide).
9.2 Risque d’obstruction coronaire
Facteurs :
- Hauteur coronaire basse (< 10–12 mm) ;
- Sinus de Valsalva étroits ;
- Cuspides volumineuses et calcifiées susceptibles de basculer devant l’ostium lors du déploiement.
9.3 Risque de complication vasculaire
En lien avec les voies d’abord :
- Diamètres limites des iliaques/fémorales ;
- Calcifications circonférentielles (« en rail ») ;
- Tortuosité extrême ;
- présence d’anévrisme, de dissection ou de stent préexistant.
9.4 Risque de mismatch prothèse–patient
- Anneau très petit ou morphologie atypique ;
- Aorte ascendante dilatée ou racine aortique très large ;
- éventuellement, risque de gradients résiduels élevés.
10 Compte-rendu : éléments indispensables
Un compte-rendu structuré est fortement recommandé. Voici une trame possible.
10.1 1. Valve aortique et anneau
- Type de valve :
- tricuspide / bicuspide ;
- présence de raphé éventuel.
- Calcifications :
- répartition (cuspides, anneau, LVOT) ;
- importance (faible/modérée/massive).
- Mesures de l’anneau :
- diamètres minimal, maximal et moyen (mm) ;
- périmètre (mm) ;
- aire (mm²).
10.2 2. Racine aortique
- Diamètre des sinus de Valsalva (mm) ;
- Diamètre de la jonction sino-tubulaire (mm) ;
- Diamètre de l’aorte ascendante proximale (mm) ;
- Particularités (dilatation, anévrisme, etc.).
10.3 3. Coronaires
- Hauteur de l’ostium coronaire droit (mm) par rapport au plan de l’anneau ;
- Hauteur de l’ostium coronaire gauche (mm) ;
- Largeur des sinus de Valsalva ;
- Anomalies éventuelles de naissance ou de trajet coronaires.
10.4 4. LVOT
- Diamètres et aire du LVOT ;
- Présence de calcifications septales ou autres ;
- Commentaire sur le risque accru de rupture si très calcifié.
10.5 5. Aorte thoracique
- Description des plaques d’athérome, ulcérations, thrombus ;
- Recherche d’anévrisme ou de dissection ;
- Évaluation de la tortuosité (faible/modérée/importante).
10.6 6. Voies d’abord
Pour chaque segment étudié (iliaque commune, iliaque externe, fémorale commune, et le cas échéant sous-clavière, axillaire, carotide) :
- Diamètre minimal (mm) ;
- Calcifications :
- type (excentrées/circonférentielles) ;
- étendue.
- Tortuosité :
- faible/modérée/sévère.
- Sténoses ou anomalies (anévrismes, dissections, stents).
Conclusion sur :
- la voie transfémorale : favorable / possible avec précautions / défavorable ;
- les voies alternatives potentiellement utilisables.
10.7 7. Conclusion pratique
Une courte conclusion, orientée vers l’équipe TAVI :
- Taille(s) de prothèse(s) envisageable(s) d’après les mesures de l’anneau et les recommandations du fabricant ;
- Voie d’abord privilégiée (ex. : transfémorale droite) ;
- Points de vigilance :
- risque d’obstruction coronaire ;
- risque de rupture annulaire ;
- risque de complication vasculaire.
11 Place du scanner par rapport aux autres examens
Le bilan pré-TAVI est multimodal. Le scanner s’intègre dans un ensemble comprenant :
- Échocardiographie transthoracique (ETT) :
- quantification du rétrécissement aortique ;
- évaluation de la fonction ventriculaire gauche ;
- analyse des autres valvulopathies (mitrale, tricuspide…).
- Échocardiographie transœsophagienne (ETO) (selon les cas) :
- analyse détaillée de la valve et de l’aorte ascendante ;
- recherche de thrombus intra-cardiaques.
- Coronarographie invasive ou coronaro-CT dédiée :
- bilan des coronaropathies à revasculariser avant ou pendant le TAVI.
- Évaluation gériatrique et clinique globale :
- fragilité, comorbidités, autonomie ;
- discussion globale au sein de la Heart Team.
Le scanner constitue cependant l’examen central pour la planification anatomique de la procédure.
12 Conclusion
Le bilan scanner avant TAVI est une étape incontournable de la prise en charge des patients candidats au TAVI. Il permet :
- de dimensionner correctement la prothèse ;
- de choisir la voie d’abord la plus sûre ;
- d’identifier les facteurs de risque de complications (rupture annulaire, obstruction coronaire, complications vasculaires) ;
- de contribuer de façon déterminante à la sécurité et au succès de la procédure.
Pour le radiologue, les enjeux sont :
- maîtriser les protocoles d’acquisition adaptés ;
- connaître les mesures indispensables et leur interprétation ;
- produire un compte-rendu structuré, clair et orienté décision clinique, en lien étroit avec la Heart Team.
Ce document peut servir de base de formation et de référence pratique pour la routine clinique et l’enseignement.