Score calcique coronarien
Le score calcique coronarien : un indicateur clé du risque cardiovasculaire
1. Introduction
Le score calcique coronarien — souvent appelé score de calcium ou Agatston score — est un outil d’imagerie non invasif permettant de quantifier la charge de calcifications présentes dans les artères coronaires à partir d’un scanner cardiaque sans injection.
Il constitue aujourd’hui un marqueur majeur du risque d’événements coronariens (syndrome coronarien aigu, infarctus du myocarde, revascularisation, décès cardiovasculaire).
2. Qu’est-ce que le score calcique ?
Le score calcique est obtenu grâce à un scanner cardiaque à faible dose de rayons X, le plus souvent synchronisé à l’ECG, afin de repérer et de quantifier les dépôts de calcium dans les parois des artères coronaires.
Le calcium coronaire témoigne d’une athérosclérose déjà constituée : plus il y a de calcium, plus le patient a accumulé des lésions athéromateuses au cours du temps. Il s’agit donc d’un marqueur de charge athéromateuse globale, et non uniquement d’un reflet de sténoses significatives.
3. Principe technique de l’examen
- Examen réalisé sur un scanner multibarrette.
- Acquisition centrée sur le cœur, généralement en apnée courte.
- Synchronisation à l’ECG (souvent en télésystole ou télédiastole selon les protocoles).
- Aucune injection de produit de contraste iodé.
- Irradiation faible (ordre de grandeur : ≈ 1 mSv, variable selon les appareils et protocoles).
Les images obtenues permettent de détecter les zones de forte densité calcique dans les artères coronaires, qui sont ensuite quantifiées par un logiciel dédié.
5. Interprétation du score
5.1 Classes de risque usuelles
Une classification couramment utilisée est :
| Score Agatston total | Interprétation | Risque approximatif |
|---|---|---|
| 0 | Aucun calcium détectable | Très faible |
| 1–10 | Calcifications minimes | Faible |
| 11–100 | Calcifications modérées | Faible à intermédiaire |
| 101–400 | Calcifications significatives | Intermédiaire à élevé |
| > 400 | Calcifications sévères | Élevé |
5.2 Notion de percentile
Au-delà de la valeur absolue du score, il est souvent utile de le rapporter à l’âge et au sexe du patient via des courbes de percentiles (ex. tables MESA).
- Un score qui se situe au-dessus du 75e percentile pour l’âge et le sexe correspond à un risque plus élevé que celui de la population de référence.
- Un score de 0, quel que soit l’âge, est généralement rassurant et associé à un très bon pronostic à moyen terme.
6. Indications principales
Le score calcique est surtout utile chez les patients asymptomatiques ou peu symptomatiques, pour affiner la stratification du risque cardiovasculaire.
6.1 Situations typiques
- Sujet de 40 à 75 ans, sans antécédent cardiovasculaire, avec un risque cardiovasculaire global intermédiaire selon les scores cliniques (SCORE2, PCE, etc.).
- Patient avec facteurs de risque modérés (antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, dyslipidémie, tabagisme, HTA) pour aider à décider de l’introduction d’un traitement par statine.
- Patient réticent à débuter un traitement de prévention primaire : un score calcique élevé peut faciliter la discussion thérapeutique.
6.2 Situations où le score est moins pertinent
- Patient déjà à très haut risque (antécédent d’infarctus, de revascularisation, diabète compliqué, etc.) : le score n’apporte en général pas d’information susceptible de modifier la prise en charge.
- Suspicion de syndrome coronarien aigu : il ne s’agit pas d’un examen d’urgence et il ne permet pas d’évaluer une sténose en temps réel.
- Patient très âgé : la prévalence du calcium est très élevée et la plus-value clinique peut être limitée.
7. Intérêt clinique
7.1 Avantages
- Examen rapide (quelques minutes), indolore, non invasif.
- Absence d’injection de produit de contraste.
- Faible irradiation par rapport à d’autres explorations.
- Excellente valeur prédictive négative : un score = 0 est associé à un risque très faible d’événement coronaire à 5–10 ans chez les patients asymptomatiques.
- Permet :
- d’affiner la stratification du risque,
- d’aider à la décision thérapeutique (statine, aspirine dans certains cas),
- de renforcer la motivation du patient aux mesures hygiéno-diététiques en visualisant les calcifications.
7.2 Limites
- Ne détecte pas les plaques non calcifiées, qui peuvent pourtant être vulnérables et responsables de syndromes coronariens aigus.
- Ne donne pas la sévérité des sténoses en termes de réduction de calibre (à la différence de l’angio-TDM coronarienne).
- Résultats dépendants de la qualité de l’acquisition (rythme cardiaque, mouvements, artefacts).
- Interprétation qui doit toujours être replacée dans le contexte clinique global.
8. Exemples cliniques (vignettes simplifiées)
8.1 Score = 0
Homme de 55 ans, dyslipidémique, léger surpoids, non fumeur, sans symptôme : - Score calcique = 0. - Risque d’événement coronaire à 10 ans très faible. - On peut discuter d’une simple prévention hygiéno-diététique et éventuellement de différer la statine selon les recommandations et le profil global.
8.2 Score = 150
Femme de 60 ans, HTA bien contrôlée, antécédents familiaux de maladie coronaire : - Score calcique = 150, principalement sur l’IVA. - Athérosclérose déjà constituée. - Justifie en général : - introduction ou intensification d’un traitement par statine, - prise en charge active des facteurs de risque, - discussion (selon le contexte) d’aspirine à faible dose si le rapport bénéfice/risque est favorable.
8.3 Score > 400
Homme de 65 ans, fumeur actif, diabétique : - Score calcique = 600. - Maladie athéromateuse coronarienne sévère. - Risque élevé d’événement coronarien. - Conduite : - prévention agressive (statine forte intensité, arrêt du tabac, contrôle strict de la pression artérielle et du diabète), - discussion d’examens complémentaires (ex. épreuve d’effort, écho de stress, voire angio-TDM coronarienne selon le contexte clinique).
9. Perspectives et développements récents
- Intégration du score calcique dans des scores composites de risque (ex. MESA, CAC-DRS).
- Développement d’outils d’intelligence artificielle pour :
- la détection automatique des calcifications,
- l’estimation opportuniste du score sur des scanners thoraciques réalisés pour d’autres indications.
- Utilisation croissante du score calcique dans les recommandations internationales pour la prévention primaire de la maladie coronarienne.
10. Conclusion
Le score calcique coronarien est un outil simple, rapide et robuste pour évaluer la charge athéromateuse coronaire et affiner la stratification du risque cardiovasculaire, en particulier en prévention primaire chez les patients à risque intermédiaire.
- Un score = 0 est généralement très rassurant.
- Un score élevé doit conduire à renforcer la prévention, en particulier le traitement hypolipémiant et la correction des facteurs de risque.
Son interprétation doit toujours être réalisée en lien avec le contexte clinique, les scores de risque classiques et, lorsque nécessaire, d’autres examens d’imagerie fonctionnelle ou anatomique.
4. Comment est calculé le score ?
Le score calcique le plus utilisé est le score d’Agatston. Il se calcule en plusieurs étapes :
Seuil de densité
Les voxels dont la densité est ≥ 130 unités Hounsfield (UH) sont considérés comme potentiellement calcifiés.
Définition des lésions
Une lésion calcique est définie comme un ensemble contigu de voxels calcifiés avec une surface minimale (par exemple ≥ 1 mm², selon les logiciels).
Calcul de la surface
Pour chaque lésion, on mesure la surface en mm² sur les coupes scanographiques.
Pondération par la densité
À chaque lésion, on associe un facteur de pondération basé sur la densité maximale :
Score d’Agatston lésionnel
Pour chaque lésion :
Score lésionnel = surface (mm²) × facteur de densité.
Score total
Le score total d’Agatston est la somme des scores de toutes les lésions calciques des principales artères coronaires :
Certains logiciels fournissent également : - un score par artère, - un volume calcique, - une masse calcique (moins dépendante des paramètres d’acquisition).